دارو در اطفال

 جذب:

تفاوت فيزيكي بين بچه ها و بالغين ، مثل تكامل اعضاء حياتي و ساختمان بدن ، مشخصا” روي اثر دارو تاثير ميگذارد .
جذب دارو در بچه ها به عواملي مثل شكل دارو ، خوردن دارويي ديگر بهمراه يك دارو ، همراهي دارو با غذا و بيماريهاي موجود در نزد بچه ربط دارد .
PH ترشح معده نوزاد خنثي يا كمي اسيدي ميباشد و در طي رشد نوزاد ، ترشح معده اش بتدريج اسيدي مي شود . اسيدي شدن ترشحات معده ، روي جذب دارو موثر است ، بطور مثال نافسيلين و پني سيلين G در نوزادان بسيار بهتر جذب ميشوند تا يك فرد بالغ ، زيرا اسيديته معده باعث تخريب اينداروها شده و در نتيجه ميزان داروي جذب شده كاهش مييابد .
انواع شيرها و مكملهاي غذايي نوزادان ميتوانند اسيديته معده نوزاد را افزايش داده و باعث اختلال در جذب بسياري از داروها شوند . بهمين دليل بهترست كه در صورت امكان داروي بچه ها با معده خالي تجويز شود .
زمان تخليه معده و زمان عبور غذا از روده باريك   ( كه در بچه ها به نسبت بالغين طويل تر است )  نيز ميتواند روي جذب داروها تاثير بگذارد و چنانچه پريستاليستم و فعاليت روده بيشتر باشد ( مثلا” در اسهال ) ميتواند روي جذب داروها موثر باشد و ميزان آنرا كاهش دهد .وست نسبتا” نازك بچه ها باعث مي شود كه داروهاي موضعي بمقدار بيشتري جذب شوند .
انتشار:
مانند جذب ، تغييرات در وزن بدن و فيزيولوژي خاص موجود در دوران كودكي ، ميتوانند موجب تغييرات مهمي در انتشار واثر داروها بشوند . در نوزادي كه زودتر از موعد بدنيا آمده است ، مايعات بدنش حدود 85% كل وزن بدن را شامل ميشود ، در صورتيكه اين رقم در نوزادان نرمال 55 تا 70% و در بالغين 50 تا 55% ميباشد . مايع خارج سلولي ( و بيشتر آن خون ) در حدود 40% وزن نوزاد ميباشد كه اين رقم در بالغين 20% ميباشد . مايع داخل سلولي تقريبا” در تمام طول عمر در حد ثابتي باقي ميماند و روي دوز دارو اثر بسيار كمي دارد .
حجم مايع خارج سلولي روي غلظت و اثر داروهاي محلول در آب اثر ميگذارد ، زيرا بيشتر داروها از راه مايع خارج سلولي به گيرنده هايشان ميرسند . بچه ها نسبت به وزن بدنشان مايع بيشتري دارند و بنا بر اين منطقه انتشار دارو در آنها وسيع تر است .
بخاطر اينكه نسبت چربي به عضله در توده بدني با پيشرفت سن بيشتر مي شود ، انتشار داروهاي محلول در چربي در بچه ها نسبت به بالغين محدودتر است . در نتيجه ، نوع دارو ( محلول در آب يا چربي ) دوزاژ متفاوني در  بچه ها دارد .
اتصال:
كاهش غلظت آلبومين در پلاسما باعث ميشود تا ميزان كمتري از دارو به پروتئينهاي پلاسما متصل شده و غلظت آزاد آن در بچه ها نسبت به بالغين افزايش يابد.
داروهائيكه شديدا” به پروتئينهاي پلاسما متصل ميشوند باعث جدايي موادي ميشوند كه بطور معمول به پروتئينهاي پلاسما متصل شده اند ( مثل بيلي روبين يا اسيدهاي چرب آزاد )  مثلا” بيلي روبين در حد مقدار نرمال در خون با مصرف سفترياكسون  ( كه شديدا” به پروتئينهاي سرم متصل ميشود ) از پروتئين جدا شده و ميزان بيلي روبين نوزاد بالا ميرود .
بدليل اينكه فقط داروئي كه بطور آزاد در پلاسما وجود دارد ميتواند اثر دارويي خود را نشان دهد تغيير در نسبت اتصال دارو به پروتئين ميتواند اثر دارو را كم يا زياد كند .
بيماريهاو اختلالات متعددي ( مثل سندروم نفروتيك يا سوء تغذيه ) ميتوانند ميزان پروتئين هاي پلاسما را كاهش داده و موجب افزايش غلظت دارو در پلاسما بشوند و در نتيجه اثر دارو تشديد شده و حتي ميتوانند موجب مسموميت در اطفال بشوند .
متابوليسم:
وانائي نوزاد براي متابوليزه كردن يك دارو بستگي به سلامت سيستم آنزيمي كبدي ، تماس جنين در رحم با داروها و طبيعت و ساختمان دارو دارد .
بعضي مكانيسم هاي متابوليكي مشخص ، در نوزادان تكامل كافي پيدا نكرده اند .گلوكورونيده شدن ، يك مرحله متابوليسمي ميباشد كه در نوزادان هنوز كاملا” تكامل نيافته است سيستم گلوكورونيداز يك مرحله متابوليسمي بوده كه در اين وضعيت ، ملكول دارو با اسيد گلوكورونيك تركيب شده و در نتيجه آن ملكول جديد قطبي تر بوده و در آب بيشتر حل شده و در نتيجه از كليه ها بهتر دفع ميشود . اين سيستم بعد از اينكه سن نوزاد از يكماه بيشتر شد، تكامل مييابد . مصرف كلرآمفينكل در نوزاد ممكنست موجب سندروم GRAY  شود ، زيرا كبد نوزاد  نمي تواند كلرآمفنيكل را متابوليزه كند و سطح خوني كلرآمفنيكل با صرف دوزهاي بعدي بالا رفته و مسموميت ايجاد ميكند ، بنابر اين دوز دارو بايد كاهش يافته و سطح سرمي آن در خون مرتبا” كنترول شود . از طرف ديگر ، تماس جنين با داروها در رحم موجب افزايش توانايي سيستم آنزيمي كبدي جنين شده و در موقع تولد ، ظرفيت كبد براي متابوليسم بسياري از مواد مضر بالا مي باشد .
نوزاداني كه سن بيشتري پيدا كرده اند بعضي داروها (مثل تئوفيلين)را ميتوانند نسبت به بالغين بمقدار بيشتري متابوليزه كنند و در اين حالت دوز دارو نسبت به بالغين بايد بيشتر باشد . گاهگاهي داروهايي كه به بچه ها داده ميشود ممكنست متابوليسم كبدي را تغيير داده و ايجاد آنزيمها را توسط كبد كم يا زياد كنند . بطور مثال فنوباربي تال    ساخته شدن آنزيمهاي كبدي را افزايش داده و متابوليسم تعدادي از داروها را تشديد ميكند .
ترشح:
ترشح يك دارو توسط كليه دقيقا” به ميزان فيلتر اسيون گلومرولي ، ترشح فعال لوله اي و جذب دوباره لوله اي ربط دارد . بخاطر اينكه تعداد زيادي از داروها توسط كليه ها دفع ميشوند ، ميزان تكامل كليوي يا وجود بيماري كليوي ، ميتواند ميزان دوز داروي مورد احتياج را تغيير دهد . اگر كليه يك بچه نتواند دارو را دفع كند ، دوزهاي متوالي باعث تجمع دارو در بدن و نهايتا” مسموميت با دارو ميشوند ، مگر اينكه دوز دارو كاهش يابد .
بطور فيزيولوژيك كليه يك نوزاد با كليه يك فرد بالغ فرق ميكند زيرا در بچه هاي كم سن ، مقاومت عروقي در مقابل جريان خون بيشتر بوده و كليه ها درصد كمتري از بازده قلبي را ( به نسبت بالغين ) دريافت ميكنند . در كليه هاي نوزادان تكامل گلومرولها و توبولها كامل نبوده و قوس هنله نيز كوتاهتر و ناكامل است . در سن 5/2 تا 5 ماهگي فيلتراسيون گلومرولر(GFR ) به حدود بالغين رسيده و در 7 تا 12 ماهگي قدرت ترشح لوله ها به اندازه بالغين ميرسد. كليه نوزادان قدرت تغليظ كافي را نداشته وتوانائي جذب دوباره بعضي مواد را كه فيلتره شده اند را ندارد . لوله هاي پروكسيمال كليه در نوزادان نيز قدرت كافي براي ترشح اسيدهاي ارگانيك را ندارد . بچه ها و بالغين تفاوت PH ادرار در طي روز داشته كه مطابق باطرح خواب – بيداري ميباشد .

تجويزدارو در اطفال

زمانيكه براي بچه ها دوز دارو محاسبه ميشود ، از فرمول بالغين نبايد استفاده كرد . در بچه ها بايد فرمول mg/kg   يا ميزان سطح بدن استفاده كرد  ( mg/m2   ) .
در فواصل متناوب بايد دوز دارو همزمان با رشد و تكامل بچه مجددا” تنظيم شود . اگر چه ميزان سطح بدن استاندارد مناسبي براي بالغين است ولي بهترست كه از متد محاسبه وزن بدن در نوزادان استفاده شود . هيچوقت دوز دارو در بچه ها از دوز بالغين نبايد بيشتر شود ، مگر در موارد استثنائي مثل مصرف تئوفيلين . از مادر بايد شرح حال كاملي در مورد تاريخچه مصرف دارو در دوران حاملگي گرفته شود ، يعني داروها ، ويتامين ها ، گياهان و ساير موادي كه مادر مصرف كرده است بايد مشخص شود . داروهائيكه وارد شير مادر ميشوند نيز ميتوانند روي نوزاد اثر بگذارند . بطور مثال اگر براي مادر سولفوناميد تجويز شود ، ايندارو در شير وارد شده و در نوزاديكه تغذيه ميشود ايجاد كرن ايكتروس (  KERNICTERUS  ) مينمايد . ايزونيازيد بمقاديري زياد در شير مادر وارد شده وبخاطر اينكه ايندارو توسط كبد متابوليزه ميشود ، كبد تكامل نيافته نوزاد نمي تواند مكانيسم آنزيمي لازمه را بكار انداخته و در نتيجه ايندارو برايش مسموميت CNS ايجاد ميكند
داروي خوراكي:
در هنگام تجويز داروهاي خوراكي براي بچه ها ، مسايل زير را بايد در نظر داشت .
اگر بيمار يك بچه با سن بسيار كم است هميشه بايد دارو بشكل مايع باشد . بهترست براي دقت بيشتر ، حجم دارو با سرنگ محاسبه شود . سر بچه را بايد بالا گرفت تا دارو را آسپيره نكند .گاهي دارو را با پستانك هم ميتوان به بچه داد . اگر بچه كمي بزرگتر است ،‌ميتوان برايش مسئله را توضيح داد . دارو را هيچگاه با غذا نبايد مخلوط كرد و اسم شيريني و آب نبات روي آن نبايد گذاشت ، حتي اگر آن دارو طعم خوبي داشته باشد .سعي كنيد از ظرف مدرج دارو استفاده كرده و از قاشق استفاده نكنيد .
تزريق عضلاني:
زمانيكه دارو را نتوان از راه ديگري تجويز كرد ، راه عضلاني را ميتوان انتخاب كرد . عضله سطح جانبي ران  مناسب ترين محل براي تزريق عضلاني در بچه هاي زير 2 سال است . در بچه هاي بزرگتر از 2 سال از عضله گلوتئوس نيز مي شود استفاده كرد . برحسب سن بيمار ، اندازه سوزن انتخاب ميشود . اندازه عضله و حجم آن و وضع تغذيه بچه را نيز بايد در نظر داشت .
تزريق وريدي:
در بچه ها از يكي از رگهاي محيطي يا پوست سر در ناحيه گيجگاه ميتوان استفاده كرد . رگهاي پوست سر بدليل اينكه سوزن بعد از تزريق جابجا نمي شود محل بهتري است ولي بايد موهاي بچه را تراشيد و بعلت شكل ناخوشايند تزريق و بي موشدن بچه ،‌معمولا” از اين راه بطور روتين استفاده نمي شود . دستها و پاها محل هاي خوبي براي تزريق وريدي هستند ولي بعلت تمايل بيمار براي حركت دادن آنها بايد دقت كرد تا سوزن از جاي خود خارج نسود . بچه هاي كوچك و بچه هائيكه بخصوص دچار بيماريهاي قلبي ريوي هستند به افزايش حجم خون بسيار حساس هستند و مرتبا” بايد از نظر حجم دريافتي بررسي شوند