سياه سرفه

سياه سرفه بيماري عفوني حادي است كه شديداً مسري بوده و شدت عارضه در اين بيماري در ريه ها و به شكل برونشيت مي باشد .
بچه ها معمولاً در اثر تماس مستقيم با بيماري كه علائم سياه سرفه را دارد ، مبتلا مي شوند . در بعضي مواقع شخص بالغي كه بيماري را به شكل خفيف دچار شده و برايش تشخيص سياه سرفه داده نشده نيز عامل بيماري مي شود . حاملين و ناقلين باسيل سياه سرفه بدون علامت وجود ندارند .
شدت انتقال در زماني كه بيمار در مرحلة علائم اوليه است بيشتر بوده و تا زمان شروع سرفه هاي حمله اي وجود دارد ( حدود 4 هفته از شروع بيماري ) .
عوارض و مرگ و مير در بچه هاي كوچك بيشتر است . 50% بچه هاي زير يك سال معمولاً نيازمند بستري در بيمارستان هستند . بيشترين مرگ و مير ( يك در هزار مورد ) در بچه هاي زير 6 ماه سن بوده است .
بعد از بهبودي بيماري ، ايمني كامل به دست مي آيد . عفونت مجدد ممكن است از يك سال تا چند دهه بعد ديده شود كه معمولاً بسيار خفيف است . ايمني بدست آمده پس از تزريق واكسن معمولاً بعد از 5 تا 10 سال از بين مي رود و بسياري از بالغين جوان مستعد ابتلا به سياه سرفه هستند و احتمالاً شيوع سياه سرفه در اين افراد زياد است ولي چون خيلي خفيف مي باشد بدون تشخيص باقي مي ماند .
Bordetella Parapertusis يك بيماري مشابه سياه سرفه ، ولي خفيف تر در مركز اروپا ايجاد مي كند .
Bordetella pertusis ميكروبي است كه به اپي تليوم مژك دار پوششي دستگاه تنفسي چسبيده و تكثير پيدا مي كند و نفوذ عمقي به داخل نسج ندارد ، علت ايجاد بيماري ساخته شدن چند نوع توكسين توسط باكتري مي باشد كه قوي ترين آن سم پرتوسيس است كه عامل ايجاد لنفوسيتوز و بسياري از علائم ديگر سياه سرفه مي باشد .
علائم باليني
A- علائم و نشانه ها : شروع بيماري سياه سرفه بسيار آهسته است و علائم نزله در دستگاه تنفسي فوقاني از اولين علائم مي باشد ( رينيت ، عطسه زدن و سرفه هاي تحريكي ) .
تب مختصري نيز ممكن است وجود داشته باشد و اگر از ابتدا تب بالاي 3/38 باشد به اين معني است كه عفونت باكتريال ديگري به بيماري اضافه شده است ، بعد از حدود 2 هفته سرفه ها حمله اي شده و 10 تا 30 سرفه پشت سر هم ، با فشار زياد زده شده و در آخر يك بازدم شديد صدادار ايجاد مي شود . نوزادان و بالغين معمولاً اين بازدم صدا دار را ندارند .
بعد از حمله ممكن است بيمار استفراغ كند . سرفه معمولاً با سيانوز و تعريق همراه مي شود . اين مرحله نيز 2 تا 4 هفته طول مي كشد و بهبودي آهسته آهسته پيدا مي شود . اگر سرفه اي بعد از اين مرحله باقي بماند نشان دهندة برونشيت مزمن بوده و 2 تا 3 هفته طول خواهد كشيد .
سرفه هاي حمله اي گاهگاهي ممكن است براي ماهها باقي بماند و چنانچه در اين فاصله بيمار دچار بيماري ويروسي دستگاه تنفسي شود وضع بدتري پيدا خواهد كرد .
در بالغين و بچه هاي بزرگتر و كساني كه ايمني نسبي دارند ، علائم به شكل سرفه هاي تحريكي خواهد بود كه 1 تا 2 هفته طول مي كشد . در بچه هاي كم سن كه واكسن نزده اند و ايمني بر عليه سياه سرفه ندارند ، علائم 8 هفته يا بيشتر طول خواهد كشيد . چنانچه بچه اي واكسينه شده و دچار سياه سرفه شود ، علائم بسيار خفيف خواهد بود.
B – علائم آزمايشگاهي : تعداد سلول هاي سفيد در خون محيطي بين 20 تا 30 هزار در ميلي ليتر مي شوند كه 70 تا 80% آنها لنفوسيت هستند . در افراد بالغ و بچه هاي بزرگتر معمولاً لنفوسيتوز ديده نميشود . تصوير خون محيطي شبيه لوسمي لنفوسيتيك يا واكنش لوكموئيد مي شود .
جدا كردن Bordetella pertusisتوسط كشت از ترشحات نازوفارنكس ، بيماري را ثابت مي كند . با ختم مرحلة اول ( كاتارال ) و شروع سرفه هاي حمله اي از تعداد ميكروب ها كاسته مي شود و دو هفته پس از شروع سرفه هاي حمله اي ديگر ميكروبي را نميتوان از حلق و بيني جدا كرد .
4 تا 5 هفته پس از شروع بيماري ، كشت و تست هاي فلوئورسانس آنتي بادي منفي مي شوند . ميكروب سياه سرفه به خشك شدن بسيار حساس بوده و در صورتيكه مدت زيادي در خارج از بدن بماند از بين ميرود .
روش هاي جديد براي شناسايي ميكروب سياه سرفه مثل ELISA جاي كشت را گرفته اند و زمان كمتري لازم داشته و هزينة كمتري را نيز به بيمار تحميل مي كنند .
در راديوگرافي ريه ضخيم شدن برونش ها ، برونكوپنوموني و آتلكتازي منتشر نقطه اي ديده مي شود .
تشخيص افتراقي
تشخيص افتراقي سياه سرفه عبارتست از پنومونيهاي باكتريال ، سلي ، كلاميديايي و ويروسي . فيبروز كيستيك و آسپيراسيون جسم خارجي را نيز بايد در نظر داشت .
آدنوويروس ها و ويروس سن سيتيال تنفسي نيز ممكن است سرفه هاي حمله اي ايجاد كنند و در اين حالت لنفوسيتوز نيز وجود دارد.
عوارض
برونكوپنوموني به علت اضافه شدن يك عفونت باكتريال ديگر شايعترين عارضة مهم در سياه سرفه است . در اين حالت وضع بيمار به طور ناگهاني به هم مي خورد و تب شديد عارض شده ، واكنش لوكموئيد با شدت بيشتر روي نوتروفيل ها ديده مي شود .
آتلكتازي دومين عارضة شايع ريوي در حين سياه سرفه بوده و ممكن است به صورت نقطه نقطه يا منتشر ايجاد شود . پيدايش عفونت ويروسي دستگاه تنفسي نيز يكي از عوارض شايع بوده و وضعيت موجود را بدتر مي كند و حتي گاهي باعث مي شود كه سرفه هاي حمله اي مجدداً شروع شوند .
اوتيت مياني نيز شايع مي باشد . با وجودي كه گاهي بيماري بسيار شديد ايجاد مي شود ولي پيدايش برونشكتازي مزمن زياد شايع نيست. آپنه و مرگ ناگهاني در حين يك حملة شديد ممكن است ايجاد شود .
تشنج در 5/1% موارد و آنسفالوپاتي در 1% موارد پيدا مي شود . آنسفالوپاتي معمولاً موجب مرگ بيمار مي شود . هنوز مشخص نيست كه علت آنسفالوپاتي صدمات آنوكسيك مغز ، خونريزي مغزي يا سم ميكروب سياه سرفه مي باشد .
خون دماغ و خونريزي در زير ملتحمه چشم نيز شايع است .
پيشگيري
ايمني توسط واكسن هرچه زودتر در نوزادان بايد ايجاد شود .  واكسن بدون سلول سياه سرفه ، تب و عوارض كمتري ايجاد كرده و به ساير واكسنها ترجيح داده مي شود .
پيشگيري با اريترومايسين در افرادي كه با بيمار در تماس بوده اند انجام مي شود ، به خصوص بچه هايي كه زير 2 سال سن دارند .
در صورت بستري كردن بيمار در بيمارستان ، اقدامات قرنطينه بايد شديداً انجام شود زيرا خيلي سريع در بيمارستان اپيدمي ايجاد ميشود .
درمان
A -اقدامات اختصاصي : آنتي بيوتيك شايد اگر زود مصرف شود بتواند عفونت را كاهش دهد ولي با شروع علائم و به خصوص سرفه- هاي حمله اي ، بي اثر است . اريترومايسين داروي انتخابي بوده و به سرعت Bordetella pertusis را در حاملين آن ريشه كن مي كند ولي يك گونه از ميكروب سياه سرفه مقاوم به اريترومايسين گزارش شده است .
اريترومايسين استولات 40 تا 50 ميليگرم / كيلوگرم / 24 ساعت تقسيم به 4 دوز تجويز مي شود و مدت درمان 14 روز است . درمانهاي 7 روزه نيز مشخص شده كه مؤثر هستند .
كلاريترومايسين براي 7 روز و آزيترومايسين براي 5 روز نيز در درمان مؤثر هستند .
آمپي سيلين 100 ميليگرم / كيلوگرم در روز كه به 4 دوز تقسيم مي شود نيز گاهي مؤثر بوده است . درمان پيشگيري كننده در تمامي افرادي كه با بيمار در تماس هستند بايد انجام شود و سن و سابقة واكسيناسيون در شروع پيشگيري تأثيري ندارد .
كورتيكواستروئيدها شدت بيماري را كاهش ميدهند ولي ممكن است علائم عفونت باكتريال اضافه شده را مخفي كنند .
B – اقدامات عمومي : تغذية بيمار بايد خوب باشد . غذا بايد با حجم كم و به دفعات بيشتر خورده شود . گاهي لازم مي شود كه لوله معده گذاشته شده و تغذيه از اين راه ادامه يابد . داروهاي ضدسرفه اثر بسيار كمي در كاهش سرفه دارند .
C – درمان عوارض : نارسايي تنفسي به علت پنوموني و ساير عوارض ريوي بايد توسط تجويز اكسيژن و سيستم كمك تنفسي درمان شود .
در صورت پيدايش تشنج ، علاوه بر تجويز اكسيژن از داروهاي ضد تشنج نيز بايد استفاده كرد .
پنوموني باكتريال و اوتيت مديا ، نياز به آنتي بيوتيك مؤثر ديگري دارند .
پيش آگهي
در سال هاي اخير ، پيش آگهي سياه سرفه بسيار بهتر شده است . با پرستاري خوب و داروي مناسب و درمان عوارض و تغذيه خوب ، از شدت بيماري كاسته مي شود ولي هنوز سياه سرفه در بچه هاي زير 1 سال با مرگ و مير همراه است . بچه هايي كه دچار آنسفالوپاتي ميشوند بدترين پيش آگهي را دارند .

منبع :
Current Pediatric Diagnosis and Treatment . 16 th ED . 2005